Het doel van innovatieve transitie experiment TZB (Transmurale Zorg Brug) is behoud van zelfredzaamheid, het bevorderen van kwaliteit van leven en het voorkomen van functieverlies bij ouderen die acuut in het ziekenhuis werdne opgenomen. Lees hier meer over de TZB.

Om dit doel te bereiken wordt ook in dit zorgexperiment gebruik gemaakt van het DEFENCE zorgmodel

Stap 1: Een screening voor alle ouderen van 70 jaar of ouder op de aan-of afwezigheid van een verhoogd risico op functieverlies. Dit is de Identification of Seniors At Risk Hospitalized Patient (ISAR HP), een gebruiksvriendelijke vragenlijst die bestaat uit vier korte ja-nee vragen. Deze stap kan worden uitgevoerd door de afdelingsverpleegkundige of door het geriatrie team. Bij een score van 2 of meer heeft een oudere een verhoogd risico op functieverlies en gaat door naar stap 2.

Stap 2: Een systematisch diagnostisch onderzoek (Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)). Het CGA wordt afgenomen bij ouderen met een positieve ISAR-HP-score, dus met een verhoogd risico op functieverlies. Het CGA bestaat uit 18 vragen over veelvoorkomende problemen bij ouderen. De vragen zijn samengesteld uit (internationaal) en dus getoetste meetinstrumenten. Het CGA wordt afgenomen door een getrainde geriatrie verpleegkundige met deskundigheidsniveau 5 en maakt deel uit van het geriatrie team van het ziekenhuis.

Na afname van het CGA maakt deze verpleegkundige een overzicht van geconstateerde problemen. De verpleegkundige laat zowel de oudere als de geriater deze problemen prioriteren (“wat vindt u een probleem dat verdere aanpak nodig heeft?”). Vervolgens wordt bepaald welke problemen er wel of niet aangepakt gaan worden. Voor (bijna) ieder aan te pakken probleem is er vervolgens een stappenplan dat de verpleegkundige kan gebruiken voor verdere diagnostiek en interventies. Na overleg met de geriater en de oudere worden doelen, interventies en afspraken vastgelegd in een zorgbehandelplan.

Overdracht van zorg
De transitiecoach zal in het TZB project de uitvoering van dit zorgbehandelplan samen met de patiënt en diens huisarts tot uitvoering brengen tijdens een aantal huisbezoeken. Het eerste huisbezoek vindt plaats binnen 1-2 dagen na ontslag uit het ziekenhuis.